סיכום נושאים נבחרים מתוך נייר העמדה של האיגוד הקרדיולוגי בישראל בשיתוף עמותת עתיד (עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל) בחסות משרד הבריאות וההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י). נייר העמדה מסכם את הספרות המקצועית העדכנית על הקשר בין תזונה למחלות קרדיווסקולריות.
נערך ע"י חן רון, דיאטנית, ואומגה 3 גליל. לקריאת נייר העמדה המלא לחץ בקישור זה
נייר העמדה המוצג כאן איננו מייצג בהכרח את עמדתה של אומגה גליל ואנו מביאים את התקציר הזה כשרות ללקוחותינו בלבד. הערות אומגה גליל מופיעות בכחול.
אורחות החיים, הכוללים הרגלי תזונה, מהווים גורם חשוב באטיולוגיה של מחלות קרדיווסקולריות. רבים מגורמי הסיכון העיקריים למחלה (כגון השמנת יתר, סוכרת, יתר לחץ דם ודיסליפידמיה) מושפעים על ידי התזונה.
חלק א – אסטרטגיות תזונה
דיאטה דלת שומן וכולסטרול – בעבר, ההמלצות התזונתיות האמריקאיות והאירופאיות להפחתת רמות הכולסטרול בדם ולמניעת מחלות קרדיווסקולריות היו באופן חד-משמעי הקפדה על דיאטה דלת שומן, הכוללת הגבלה של צריכת השומן, בעיקר השומן הרווי, ושל הכולסטרול מהמזון. אולם המלצות אלה השתנו בשנים האחרונות.
אחת הסיבות לכך היא ההבנה שהכולסטרול במזון הוא וסת פחות חזק לריכוז הכולסטרול בסרום מאשר חומצות שומן*. לפיכך נראה כי בהנחיות לדיאטה בריאה אין צורך לתת הנחייה ספציפית על צריכת שומן וכולסטרול, אלא להתייחס לסוג השומן.
*הערת אומגה גליל: בדיקת אינדקס אומגה 3 היא בדיקה חדשנית שפותחה כמדד חזק לניבוי תמותה ממחלות לב, כאפשרות חלופית למדד הכולסטרול. על פי מחקרים בתחומי בריאות שונים נקבעו מדדי אינדקס אומגה 3 אשר מעליהם יורד הסיכון למחלה לבבית באופן משמעותי. למידע נוסף
דיאטה דלת פחמימות – דיאטה דלה בפחמימות הינה אלטרנטיבה טובה לשיפור פרופיל השומנים, מאזן הסוכר, משקל הגוף, היקף המותן והרכב שומן הגוף כל עוד החלפת הפחמימות נעשית בעיקרה בחלבון ובשומן מהצומח ולא מן החי.
דיאטה קטוגנית – דיאטה דלה מאד בפחמימות, אשר נמצאה במחקרי התערבות עם השפעה משמעותית על הורדת הטריגליצרידים. בהמלצות נייר העמדה ניתן לשקול אימוץ דיאטה קטוגנית לטווח הקצר, עד שנה, לצורך הפחתת משקל ושיפור מהיר של מדדים מטאבוליים.
דיאטה ים תיכונית – התזונה הים-תיכונית מתבססת על מזון מהצומח, מזון עונתי, מקומי, טרי וכמעט לא מעובד. התזונה מאופיינת בצריכה גבוהה יחסית של שומן (30-40% מסך האנרגיה), אולם הרכב השומן בה שונה מהתזונה המערבית הרגילה: תכולת השומן הרווי נמוכה יחסית ותכולת השומן החד בלתי-רווי גבוה. התזונה הים-תיכונית מתאפיינת גם בצריכה גבוהה של חומצות שומן אומגה 3 מדגים וממקורות צמחיים, המתבטאת ביחס נמוך של חומצות שומן מסוג אומגה 6 לאומגה 3, העומד על 1:2-1:1לעומת 1:14 בתזונה האופיינית באירופה.
אכילה על פי עקרונות התזונה הים-תיכונית מהווה חלק מהמלצות ארגוני בריאות אירופיים ואמריקאים למניעת מחלות קרדיווסקולריות ולמניעה וטיפול בסוכרת.
במסמך ישנה התייחסות גם לתזונה צמחונית ומבוססת מזון מהצומח, תזונה פלאוליתית וצום לסירוגין.
חלק ב – סוגי מזונות
מזון אולטרה-מעובד – הוא לרוב בעל צפיפות קלורית גבוהה ומכיל שומן, סוכר, מלח ותוספים שונים שצריכתם ידועה כקשורה לסיכון קרדיווסקולרי. מומלץ להפחית צריכת מזון אולטרה-מעובד.
דגנים מלאים וסיבים תזונתיים – למספר רכיבי תזונה המצויים בדגנים מלאים יש פוטנציאל להפחתת גורמי סיכון למחלות קרדיווסקולריות מעבר לסיבים התזונתיים, ביניהם: חומצת שומן לינולאית, ויטמין E, סלניום, מגנזיום, חומצה פולית/פולאט, ויטמיןB6, פיטואסטרוגנים וחומצות פנוליות המשמשות כנוגדי חימצון, אולם מנגנון הפעולה המדויק אינו ידוע.
אגוזים ושקדים – מבחינה תזונתית האגוזים שייכים לקבוצת המזונות העשירים בשומן בלתי-רווי ודלים בשומן רווי. חלקם, כמו אגוזי מלך, עשירים בחומצת שומן אלפא-לינולנית (ALA)* ממשפחת אומגה- 3 או בחומצת שומן אולאית כמו בבוטנים. שילוב של שקדים ואגוזים בתפריט היומי משפר את איכות התזונה ועם השפעה מיטיבה על סיכון למחלות קרדיווסקולריות וסוכרת, על מתווכים שונים (מצב דלקתי, מצבי חמצון, השומן הבטני, היפרגליקמיה, תנגודת לאינסולין והתסמונת המטבולית) והשפעה על המיקרוביום במעי.
במסמך ישנה התייחסות גם להשפעה של ירקות ופירות , חלב ומוצריו, בשר אדום, ביצים, סוכר ועוד.
*הערת אומגה גליל: מה ההבדל בין אומגה 3 צמחית לימית? – מבחן השוואתי בקישור זה
חלק ג – תוספי תזונה
מגנזיום:
מגנזיום הינו מינרל תוך תאי. רק 1% מהמגנזיום בגוף נמצא בסרום ולכן בדיקתו בסרום אינה משקפת נאמנה את מצבו בתוך תאי הגוף. ארגון הבריאות העולמי התריע בשנת 2005 על הנזקים שעלולים להיגרם מהיעדר סידן ומגנזיום במים מותפלים. בישראל מעל 60% ממי השתייה מקורם במים מותפלים נטולי מגנזיום וצריכתם עלולה לגרום לירידת ריכוז המגנזיום בדם.
למגנזיום תפקידים רבים ידועים בגוף: שיפור מטבוליזם שריר הלב, מניעת צבירה של סידן ומות של תאי שריר הלב, שיפור טונוס כלי הדם, שיפור תנגודת היקפית, שיפור תפוקת לב, שיפור מטבוליזם של שומנים וכן הפחתת הפרעות בקצב הלב. המגנזיום גם יכול להפחית את הפגיעה מרדיקלים חופשיים של חמצן.
אצל חולי לב הוספה של 365 מ"ג ליום מגנזיום למשך 6 חודשים שיפרה באופן מובהק את תפקוד אנדותל כלי הדם ואת הכושר התפקודי.
מינון – למרות שהכמות המקסימלית מתוספים המומלצת היא 350 מ"ג, קיימת הסכמה שכמות של 600 מ"ג ואף יותר איננה מזיקה ולכן יש להתאים את המינון בהתאם לצורך.
המלצות
- מומלץ לצרוך מזונות עשירים במגנזיום ממקורות תזונתיים (כגון עלים ירוקים, אגוזים, קטניות, אבוקדו ועוד).
- רצוי לשקול תוספת מגנזיום לאחר אוטם שריר הלב, באנשים עם יתר לחץ דם, בחולי אי ספיקת לב במטרה להפחית תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית.
- רצוי לשקול לצרוך את המגנזיום ממקורות תזונתיים לקבלת צריכה יומית מספקת ולהשלים, במידת הצורך, בתוסף עד 600 מ"ג.
הערת אומגה גליל: אנחנו ממליצים על מגנזיום טאורט אשר מכיל קומפלקס של חומצת האמינו טאורין ומגנזיום, ובכך גם עם זמינות גבוהה למערכת העצבים. לפרטים נוספים ראו בקישור זה.
נוגדי חמצון:
רדיקלים חופשיים הינם אטומים או מולקולות בלתי יציבים אשר פוגעים בסביבתם. הפגיעה תהיה בצורת חמצון של מולקולות אחרות, ביניהן גם בכולסטרול – LDL .LDL מחומצן עלול להשרות צבירת כולסטרול בתאי מקרופאג'ים שבדופן העורק והיווצרות תאי קצף המהווים שלב מרכזי ביצירת הנגע הטרשתי. צריכה תזונתית של מאכלים העשירים בנוגדי חימצון (אנטיאוקסידנטים) עשויה לעכב את חימצון ה- LDLולהאט את התהליך הטרשתי.
לאור עדויות רבות ממחקרי התערבות מבוקרים לגבי חוסר התועלת שבטיפול בויטמינים בעלי תכונות נוגדות חימצון אין להמליץ על תוספי תזונה אלו לצורך מניעת מחלות קרדיווסקולריות.
לאור הקשר האפידמיולוגי בין תזונה עשירה בויטמינים נוגדי חימצון לסיכון מופחת לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית מומלץ לצרוך תזונה עשירה בויטמינים אנטיאוקסידנטים.
הערת אומגה גליל:
הרדיקלים החופשים אשר פוגעים בסביבתם מחמצנים את חומצות השומן הרב בלתי רוויות הנמצאות בממברנות התא. חומצות שומן אומגה 3 (ALA, EPA, DHA) הן הרגישות ביותר לחימצון בגופנו. כאשר הן מתחמצנות עולה הסיכון לתהליכי דלקת ולעומס מחמצן (נקרא גם עקה חמצונית).
ויטמין E מסוג אלפא טוקופרול מצוי בטבע בכל מקום בו יש חומצות שומן בלתי-רוויות כולל אומגה, הן בצמחים והן בבעלי חיים. אולם מחקרים מראים שצריכת הויטמין בתזונה הרווחת כיום אינה עונה על ההמלצה היומית הכללית. מחסור בויטמין E עלול לגרום למחסור באומגה 3 עקב חימצון מוגבר שלה ומכאן לתופעות של מחסור באומגה 3. לדעתנו, הצריכה של ויטמין E הינה קריטית במצבים של עומס מחמצן גבוה ובצריכה מוגברת של אומגה 3.
אומגה 3
מקורות במזון – בני אדם אינם מסוגלים לייצר את חומצות השומן הבלתי-רוויות מסוג אומגה-3 ו- 6קצרות שרשרת, המכילות 18 פחמנים כמו החומצה האלפא-לינולנית (ALA) ולכן הן חומצות שומן חיוניות שיש לקבל מהמזון. חומצות שומן מסוג אומגה 3 מיוצרות בעיקר על ידי צמחים, אצות ים ופלנקטון (צבר של אורגניזמים זעירים השוכנים במימי האוקיאנוסים והימים) הנבלעים על ידי דגים במעמקי האוקיאנוס ומכאן הריכוז הגבוה של אומגה 3 בדגי-ים. חומצת שומן זו (מהצומח) עוברת בגוף האדם תהליכי מטבוליזם המייצרים בין השאר חומצה איקוסאפנטנואית (EPA) ובהמשך חומצה דוקוסהקסנואית (DHA). כפי הנראה, תהליך ההפיכה בבני אדם אינו יעיל והוא תלוי גיל, מין, ומושפע ממחלות שונות. EPA ו- DHA מצויות בעיקר בדגים, כשהכמויות הגדולות ביותר נמצאות בדגי ים ממעמקים כמו דגי הרינג, מקרל, סלמון, סרדינים, טונה וכן פורל, מקרל ולברק.
תוספי אומגה 3 – רוב המחקרים התצפיתיים בנושא מצביעים על קשר הפוך בין צריכת דגים לתחלואה קרדיווסקולרית.
טיפול בהיפרטריגליצרידמיה – במטה-אנליזה של 55 מחקרים מבוקרים נמצא שאומגה 3 במינון של 4 גרם ליום מורידה את רמת הטריגליצרידים (TG) והשפעתה גדולה יותר ככל שרמת ה- TG הבסיסית גבוהה יותר.
טיפול יתר לחץ דם – במטה-אנליזה של 70 מחקרי התערבות אקראיים נמצא שהאפקט המקסימלי שהושג היה הפחתה של 4.5/3.1 mmHg בלחץ הדם, אך לרוב נמוך יותר 1.5/0.99 mmHg.
תוצאות המחקרים על תוספי שמן דגים לצורך מניעה וטיפול קרדיווסקולריים עדיין שנויות במחלוקת, אך נראה כי לאנשים עם או בלי סוכרת, הסובלים ממחלת לב כלילית ידועה ויציבה (המטופלים רובם ככולם בסטטינים ואספירין), ניתן לשקול תוספת של 1-2 גרם ליום חומצות שומן אומגה- 3 ולאנשים עם גורמי סיכון ורמות טריגליצרידים מעל 500 מ"ג/ד"ל ניתן לשקול ליטול EPA+DHA במינון של 3-4 גרם ביום, תחת מעקב רפואי.
בטיחות
ניקיון ממתכות כבדות ורעלים – תוספים המיוצרים על פי תקני איכות קפדניים אמורים להיות נקיים מזיהומים הנלווים בדרך כלל לדגים כמו: כספית, מתכות כבדות ו-PCB's (Poly Chlorinated Biphenyls).
מינון – תוספי אומגה 3 מדגים הוכרו על ידי ה- FDA מנהל המזון והתרופות האמריקאי כ"בטוחים בדרך כלל"(GRAS) במינון יומי של עד 3 גרם ליום EPA + DHA)).
תנאי אחסון – לחומצות שומן ממשפחת אומגה 3 רגישות גבוהה יותר לחמצון על ידי פראוקסידים ורדיקלים חופשיים. ניתן להוריד הסיכון על ידי אריזת השמן בתנאים אנארוביים והוספת נוגדי חמצון כוויטמין E (אלפא-טוקופרול) בכמות מינימלית של 5 מ"ג לכמוסה. יחד עם זאת, נמצא שתוספי אומגה 3 שעברו חימצון משמעותי עקב שמירה ללא תנאי קירור, או לאחר זמן מדף ארוך מ- 3 שנים, אינן יעילות כבתחילה, ואף בהיותן מחומצנות עלולות להוות סיכון טרשתי. לפיכך, יש לשמרן בקירור.
אומגה גליל: גם שמן הדגים שלנו, כמו רוב תוספי האומגה 3, מכיל תערובת טוקופרולים טבעיים כאנטיאוקסידנט אולם בכמות מזערית שאינה מונעת או מפחיתה את חמצון השמן, במיוחד כאשר נשמר לאורך זמן בתנאים של טמפ' ולחות גבוהים, כפי שמצוי בישראל. כאשר השמן נשמר בתנאי המדף הללו, הוא מתחמצן מעל לתקן של TOTOX 26 תוך מספר שבועות עד חודשים בודדים, על אף תוספת הטוקופרולים. רק שמירה בקירור לאורך כל חיי המדף מבטיחה את הפחתת החמצון מעבר לתקן.
שילוב עם תרופות נוגדות קרישה – בספרות הועלו ספקות לפיהן שמן הדגים עלול להגביר פעילות נוגדת קרישה בחולים המטופלים בנוגדי קרישה (Warfarin) Coumadin או באספירין אך כעת ידוע שלא כך קורה במינונים הפעילים של 1-4 גרם שמן דגים ביום. תופעות הלוואי כגון אי נוחות בטנית ועלייה ב LDL-C מינוריות ומתרחשות רק במינונים גבוהים יותר.
עיקרי המלצות הוועדה:
- תזונה ים-תיכונית מומלצת למניעת גורמי הסיכון למחלות קרדיווסקולריות: סוכרת, תסמונת מטבולית, יתר לחץ דם, דיסליפידמיה והשמנה.
- מומלץ לצרוך מגוון של דגים, רצוי שמנים (כמו הרינג, מקרל, סלמון, סרדינים, פורל וכדומה), לפחות פעמיים בשבוע. כל מנת דגים (של 55-85 גרם) צריכה לספק 500-1000 מ"ג EPA ו- DHA למניעת מחלות קרדיווסקולריות.
- מומלץ להעלות צריכת שומן מסוג אומגה 3 בעיקר ממקור דגים למניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם.
- לטיפול בהיפרטריגליצרידמיה – ניתן לשקול נטילת EPA+DHA במינון של 3- 4 גרם ביום לטיפול ברמות גבוהות של טריגליצרידים בדם, תחת מעקב רפואי. לא נבדקה השפעה חיובית של טיפול זה על תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית.
- בחולים עם סיכון קרדיווסקולרי גבוה והיפרטריגליצרידמיה רצוי לשקול נטילת תוסף EPA במינון 4 גרם ליום המחולק לפעמיים ביום לטיפול ברמות גבוהות של TG (מעל 500מ"ג) בדם, תחת מעקב רפואי.
- לאנשים עם או בלי סוכרת הסובלים ממחלת לב כלילית ידועה ויציבה (המטופלים ,רובם ככולם, בסטטינים ואספירין) ניתן לשקול תוספת של 1-2 גרם ליום EPA ו-DHA.
- אחסון – רצוי לשקול לשמור את הכמוסות בקירור לאחר פתיחת האריזה על מנת להאט את תהליך החמצון ולהאריך את חיי המדף שלהן.
הערת אומגה גליל:
שמירת הכמוסות בקירור רק לאחר פתיחת האריזה מאפשרת למוצר להיות ברוב חיי המדף שלו בטמפרטורת חדר, או חמור מכך במחסנים מסחריים לא מבוקרים שיכולים להגיע גם עד 30-40 מעלות בתנאי קיץ בישראל. אנו ממליצים לשמור בקירור לאורך כל חיי המדף מכיוון שהאריזה לא מגינה בפני חום ולחות (הלחות בתוך האריזה היא הלחות ממפעל האריזה) גם אם היא עשויה זכוכית או אם היא כהה.
לסיכום, הקשר בין מחסור באומגה 3 והסיכון לדלקת כרונית הוכח במחקרים רבים, הן תצפיתיים והן התערבותיים. כמו כן הוכח וידוע שבתהליך הטרשתי מתפתחת תגובה דלקתית בדפנות העורקים. הפלאק הטרשתי מורכב מכולסטרול LDL, ממרכיבים שומניים נוספים וממקרופאגים (תא השייך למערכת החיסון) שבלעו שומן ומצטברים בשל התהליך הדלקתי שהופך לכרוני, ותוך כדי כך גם עוברים תהליך של חמצון.
באופן עקרוני אנו ממליצים ליטול תוספי תזונה רק כשאי אפשר להשיג את הערכים התזונתיים במזון וכשברור כי יש מחסור (ניתן לבדוק האם יש מחסור באומגה 3 באמצעות בדיקה עצמית פשוטה בקישור זה). מחסור באומגה 3 מסוג EPA ו-DHA הוא גורם מרכזי לדלקת כרונית ולכן צריכת אומגה 3 בצורת שמן דגים במינון מתאים עשויה למנוע את הדלקת המדוברת. אינדקס אומגה 3 נמצא במתאם גבוה מאד לסיכון למוות מהתקף לב פתאומי. אינדקס של מעל 8% הוא רף מינימלי המוריד את הסיכון עד לכ 95% לעומת אינדקס של 4% או פחות (Von Schacky. Nutrients 2014).
קישורים נוספים:
מכתב של פרופ' וואן שאקי על נתונים חדשים בנושא מחסור באומגה 3 ותמותה ממחלות לב וכלי דם